Контроль частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий
Необходимость контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) при фибрилляции предсердий (ФП) обусловлена объективными и субъективными факторами и не вызывает сомнений, учитывая негативное влияние длительной тахиаритмии на гемодинамику. Согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC оптимальной считается ЧСС 60-80 уд/мин в покое и до 115 уд/мин при нагрузке. Необходимо отметить, что эти рекомендации не основываются на результатах даже небольших контролируемых исследований, а скорее носят характер согласованного мнения экспертов, которое часто экстраполируется из понимания оптимальной ЧСС при синусовом ритме, что, очевидно, не всегда оправдано.
Сомнения относительно рекомендованных уровней ЧСС базируются на том факте, что потеря предсердного вклада в диастолическое наполнение левого желудочка закономерно сопровождается уменьшением конечного диастолического объема и снижением ударного объема. Однако минутный объем в большой степени компенсируется за счет роста ЧСС. Поскольку именно минутный объем обеспечивает постоянство и адекватность обеспечения потребностей организма, можно предположить, что рост ЧСС при ФП является в определенной степени компенсаторной реакцией в ответ на существенное падение ударного объема. На определенную компенсаторную роль в повышении ЧСС указывает отсутствие прироста толерантности к физической нагрузке при медикаментозном снижении ЧСС, проявляемое во многих исследованиях. Итак, понижать ЧСС до рекомендованных ACC/AHA/ESC уровней не всегда целесообразно. В соответствии с этим в отечественных рекомендациях по лечению ФП используется несколько «либеральный» подход и указано, что на практике у многих пациентов уменьшение ЧСС в покое ниже 80 уд/мин оказывается нецелесообразным и даже сопровождается ухудшением состояния гемодинамики. ЧСС у больных с ФП расценивают как контролируемую, когда средняя ЧСС в покое не превышает 80-90 уд/мин, а при субмаксимальной нагрузке - 120 уд/мин.
Эти соображения нашли свое подтверждение в недавно опубликованном исследовании RACE II, во время которого сравнивались два режима контроля ЧСС - жесткий с целевым уровнем ЧСС, меньше 80 уд/мин и «мягкий» с целевым уровнем ЧСС, меньше110 уд / мин. Наблюдение проводилось в течение трех лет. Средняя ЧСС составила соответственно 76±12 и 93±9 уд/мин. В результате выявилось, что частота достижения конечных точек, основными из которых были сердечно-сосудистая смертность, госпитализация по поводу сердечной недостаточности (СН), инсульт, нарушение ритма, не отличалась между группами. Более того, наблюдалась даже тенденция к более частому достижению этих точек в группе жесткого контроля (14,9% против 12,9%). Интересно, что в конце наблюдения группы не отличались по тяжести СН и по качеству жизни. Закономерным образом достижение «жестких» показателей ЧСС требовало большего количества медикаментов и времени.
Таким образом, сегодня нет убедительных данных относительно необходимости снижения ЧСС покоя у больных с постоянной формой ФП до уровня 60-80 уд/мин. По результатам исследования RACE II с прогностической точки зрения у большого количества пациентов приемлемой может быть и ЧСС в пределах 80-110 уд/мин.
Еще один аспект, который почти не отражен в литературе, но является важным с практической точки зрения - это необходимость учета клинических особенностей больного СН при определении целевой ЧСС. Например, у пациента с тяжелым поражением коронарного русла, ишемической кардиопатией даже небольшой рост ЧСС может провоцировать стенокардию и ухудшение СН. И, наоборот, пациенты с выраженной аортальной недостаточностью нуждаются в поддержании несколько высшей ЧСС для уменьшения объема регургитации во время диастолы. Другим классическим примером является СН у больного с митральным стенозом. Такие больные особенно чувствительны к укорочению диастолы, поскольку наполнение левого желудочка происходит замедлено из-за сужения левого атриовентрикулярного (АВ) отверстия. Логично, что при выраженном митральном стенозе ЧСС должна быть ниже. По результатам исследований, ЧСС, при которой минутное кровообращение в выносном тракте левого желудочка достигает максимума в группе больных с митральным стенозом, составляет в среднем 78,1±12,1 уд/мин, при СН другой этиологии этот показатель превышает 100 уд/мин, достигая высокого уровня у больных с ДКМП (116,2±19,0 уд/мин). Эти результаты не указывают на оптимальную ЧСС, но подтверждают тезис о том, что при определении целевых уровней ЧСС необходимо учитывать этиопатогенетические особенности СН.
